Акромегалия

Акромегалия

Акромегалията е хронично ендокринно заболяване, дължащо се на повишена секреция на растежен хормон при лица със завършен линеарен костен растеж. Причината обикновено е туморно образувание – аденом, в областта на хипофизата, изхождащ от соматотропните клетки. Рядко етиологията е повишена секреция на соматотропинрилийзинг хормон от тумори в хипоталамус или други органи (ектопична), както и рядко са описвани случаи на ектопична секреция на самия растежен хормон. 

При диагностицирането на заболяването обикновено размерите на аденома са над 10мм – макроаденоми. В не малка част от случаите освен соматотропин се произвежда и пролактин.

При акромегалия не само е повишено нивото на растежния хормон, но и се променя характера на типичната за него пулсативна секреция. Тя става произволна,  с повишаване честотата на пиковете при по-високо базално ниво и сравнително по-ниска амлитуда спрямо тази при здрав човек. Пролиферативните изменения засягат както костите, така и меките тъкани.

Най-често тя се наблюдава около 40-50 годишна възраст, еднакво засяга и двата пола. Диагностицирането и обикновено става години след началото на заболяването поради бавната му прогресия.   
 
Типични белези са уголемяването на крайниците, загрубяването на чертите на лицето. Ръцете и краката стават груби, широки. Пръстени, ръкавици, обувки стават тесни. В областта на лицето се установява уголемяване на горната и долната челюст с разреждане на зъбите, подчертават се скулите, надочните дъги, хипертрофират хрущялите на носа и ушите. Задебеляват носа, устните, езика. Появяват се подчертани кожни гънки в областта на лицето и тила. Кожата загрубява, повишава се мастната и потната секреция, разширяват се порите, появяват се масово фиброми, засилва се окосмяването. Обикновено е налице лесна уморяемост, сънливост, намалена работоспособност.
 
Във връзка с пролиферативни промени и структурни изменения в ларингса настъпва загрубяване на гласа. Уголемяват се вътрешните органи – бъбреци, черен дроб. Наблюдава се хипертрофия на миокарда, акромегална кардиомиопатия, и други сърдечно съдови заболявания като артериална хипертония, аритмия. При щитовидната жлеза освен общо увеличение могат да се наблюдават и възли. Хипертофират слюнчените жлези. По-висока е честотата на миомите и папиломите. Повишен е рискът от карцином на дебелото черво и гърдата.
 
Пролиферативните промени в костните тъкани водят до остеофити, артроза в по повечето стави, включително и междупрешленните, стесняване на междудисковите пространстрва в гръбначния стълб, стесняване на спиналния канал с последващи неврологични усложнения. Същото се отнася и за синдрома на карпалния тунел (нарастване костите на китките и оточност и хипертрофия на околните мекти тъкани) - изтърпвания и мравучкания в областта на ръцете. Едновременно с това се формира остеопороза.
 
По отношение на мускулатурата – развива се миопатия с изразена мускулна слабост, особено в проксималната част на горните крайници – раменен пояс, мишници.
 
При съпровождаща секреция на пролактин се наблюдава още нарушения в менструацията, галакторея. При мъжете симптомите са свързани с еректилна дисфункция, потиснато либидо.
 
По отношение метаболитната обмяна вече стана въпрос, че при акромегалия е налице склонност към инсулинова резистентност с хиперинсулинемия, нарушен въглехидратен толеранс и захарен диабет.
За диагностициране на заболяването има значение клиничната картина, обективизирането на промените във външния вид. Това бива подкрпено от хормонални и образни изследвания. При изследване на базалното ниво на Растежния хормон очакваме повишени стойности, такива са и тези на инсулиноподобния растежен фактор – IGF-1. Освен тях се провеждат и динамични тестове. Такива са например обременяването с глюкоза, което при здрави лица предизвиква потиксане на рилийзинг хормона до под 1ng/ml. При акромегалия той остава същия, парадоксално се повишава или се понижава, но в ниска степен. Освен него по-рядко се провеждат и други специализирани стимулационни тестове. 

От допълнителните лабораторни изследвания типично е увеличението  на нивото на фосфора поради висока реабсорбция в бъбреците, както и повишената загуба на калций с урината. 

Образната диагностика включва компютърна томография или ядреномагнитен резонанс на турското седло за обективизиране наличието на формация, нейните размери и отношението и към околните структури. 

Във връзка с близостта на очните нерви и и структури, свързани с тях (очна хиазма) е необходимо изследване на зрителното поле (периметрия).

Лечението бива оперативно, медикаментозно или чрез лъчетерапия. Критерии за ремисия са растежен хормон на гладно под 1 ng/ml и супресия до тези стойности при обременяване с глюкоза и нормално ниво на IGF – 1.
 
Терапия на първи избор е транссфеноидалната аденомектомия. Успех се постига в 60 до 80% от случаите, по –голям при по-малки размери на формацията и по-ниски изходни стойности на соматотропния хормон. Честотата на рецидивите при успешна операция възлиза на около 5%.
 
В случаите на рецидив или остатъчна туморна формация, противопоказания за оперативна намеса или отказ за провеждането на такава се преминава към медикаментозно лечение. С него целим нормализиране на хормоналното ниво, намаляване размерите на тумора и овладяване на клиничната картина. Медикаменти на избор са допаминовите агонисти, аналозите на соматостатина и антагонмистите на рецептора за растежен хормон.
 
При здрави лица допаминът е невротрансмитер, който повишава секрецията на соматотропин. При акромегалия той има точно обратния ефект – потиска я. Преди започване на лечението е удачно провеждането на терапевтичен тест за оценка податливостта на заболяването към подобно лечение – търси се супресия на растежен хормон. Медикаменти на избор са бромокриптин и каберголин. При комбинирано лечение със соматостатинов аналог резултатите са по-добри.
 
Соматостатинът е хормон, произвждан от хипоталамуса, който потиска секрецията на соматотропин от хипофизата. В терапията на акромегалията се прилагат неговите синтетични аналози. Първият продукт е октреотид, прилаган трикратно дневно подкожно. Той беше изместен от бавно освобождаващи се препарати, прилагани веднъж месечно. Octreotide LAR се аплицира на 4 седмици, а ланреотид – на две седмици. Тези препарати водят до чувствително подобрение в прогнозата на заболяването, редукция в размера на туморната маса и овладяване на клиничната картина.
 
Най- новите медикаменти са рецепторните антагонисти на растежен хормон. Те все още подлежат на проучване. Pegvisomat също се аплицира подкожно, ежедневно. За сега има малко опит с него. Резултатите са окуражаващи, но цената е сериозен лимитиращ фактор.
 
Лъчетерапията включва облъчване с около 45-50Gy. Резултатите настъпват бавно (години), но в 80% от случаите се отчита терапевтичен ефект. Проблем е съпровождащото развитие на хипопитуитаризъм.
 
При пациентите с потиснат растежен хормон се прекратяват пролиферативните промени в костите, овладява се оточността на меките тъкани, подобрява се общото състояние, работоспособността. Коригират се нарушенията във въглеходратната обмяна и калциурията до известна степен. Костните промени не регресират.