Начало Клиники Клиника по нуклеарна медицина ЛЕЧЕБНА ДЕЙНОСТ

ЛЕЧЕБНА ДЕЙНОСТ

Метаболитна брахитерапия с Radium (Ra²²³) dichloride при костни метастази от простатен карцином

Сред новите тенденции за развитие на метаболитната брахитерапия е въведеният в КНМ през месец май, 2016г. нов метод за метаболитна брахитерапия – дефинитивна радионуклидна терапия на костна болест с (223) Ra – дихлорид при болни с рефрактерен карцином на простатната жлеза. Той е пръв по рода си лекарствен продукт за лечение на костни метастази от простатен карцином, който за разлика от досега прилаганите радиофармацевтици има не само симптоматично, но и действително терапевтично действие, водейки до редуциране на броя и обема на костните промени. За пръв път този препарат беше приложен в Клиниката по нуклеарна медицина на УМБАЛ„ Александровска”, която единствена в България притежава лиценз за извършване на тази дейност. За съжаление понастоящем този продукт не се реимбурсира от НЗОК или МЗ, като цената на един пълен терапевтичен курс възлиза на около 60 000 лв. и се заплаща от пациента. Предстоят активни действия и постъпления за реимбурсирането му, като екипът на КНМ ще положи всички усилия да съдейства за реализацията му.

С гордост трябва да отбележим, че при първият пациент на когото беше приложена горепосочената терапия през септември, 2016 г. е отбелязан пълен терапевтичен отговор. В допълнение, за пръв път, по препоръка на екипа на КНМ , пациентът е рестадиран след 4-тия курс чрез провеждане на ПЕТ/КТ с 68 Ga PSMA в Лайпциг, Германия, вместо след 6-тия, вследствие на което са уловени и предотвратени странични ефекти от приложението на продукта (некроза на челюстта и бъбречна недостатъчност), а екипът на клиниката е оценен от германските си колеги.

Това е първият радиофармацевтик, излъчващ α-лъчи, разрешен за терапевтични цели в онкологията, одобрен от FDA (15.05.2013) u EMA (13.11.2013) За разлика от всички предходни радиофармацевтици, които се използват за палиативно лечение, основното показание на Ra-223 е клинично приложение за дефинитивна радионуклидна терапия на костна метастатична болест поради доказан антитуморен ефект. Радий-223 се използва като монотерапия или в комбинация с LHRH (luteinising hormone releasing hormone) аналози, локално лъчелечение или радиохирургия. Прилага се за лечение на метастатичен рефракторен рак на простатата, симптоматични костни метастази, които са в прогресия след най-малко 2 проведени линии на хормонална терапия. Не трябва да се използва Ra-223 в комбинация с друга системна терапия, различна от LHRH аналози, или в рамките на 5 дни от прекратяване на абиратерон ацетат и преднизон / преднизолон.

Контраиндикации:
● Наличие на висцерални метастази.
● Не трябва да се използва Ra-223 в комбинация с/или в рамките на 5 дни от прекратяване на лечение с абиратерон ацетат и преднизон/преднизолон.
● Не трябва да се използва Ra-223 в комбинация с други системни терапии, различни от LHRH аналози.
● Влошен хематологичен статус на болните. Преди първото приложение абсолютният брой на неутрофилите трябва да бъде > 1.5x109 /l, на тромбоцитите > 100 x 109 /l и хемоглобин > 10,0 g/dL. Преди поредното прилагане стойностите на неутрофилите трябва да бъдат > 1.0 x109 /l, на тромбоцитите > 50 x 109 /l. Ако въпреки полагането на стандартите грижи, стойностите на тези показатели не се възстановят до нормалните в рамките на 6 седмици след последното приложение на (223)Ra-дихлорид, по-нататъшното лечение с този радионуклид трябва да се провежда само след внимателна оценка на съотношението полза/риск.
● Хематологична токсичност след предходна цитотоксична химиотерапия и/или лъчелечение.
● Нарушен костномозъчен резерв при болни с напреднала дифузна вторична инфилтрация на костната система, т.нар. “superscan”.
● Болест на Крон и улцерозен колит.
● Нелекувана компресия на гръбначния мозък.
● Нелекувани костни фрактури.
● Остеонекроза на челюстта след предшестващо лечение с бифосфонати (напр. золедронова киселина).
● Този радиофармацевтик може да съдържа да 2.35 mmol (54 mg) натрий в една доза, което трябва да се има предвид при болни, подложени на диета с контролиран прием на натрий.

Странични ефекти:
● Най-чести странични ефекти- диария, гадене, повръщане.
●Най-сериозни странични ефекти- хематологична токсичност, предизвикваща тромбоцитопения и неутропения.

Подготовка на пациента и начин на приложение:
●Провеждане на костна сцинтиграфия, за да се определи степента на разпространение на костната метастатична болест в скелета, необходима за преценка ефективността на метаболитната радионуклидна терапия при проследяване на болния.
● Прекратяване на терапията с препарати, съдържащи калций, фосфор или витамин D една седмица преди терапия с (223)Ra-дихлорид.
●Определяне хематологичния статус на болния: преди първата апликация на радиофармацевтика абсолютният брой на неутрофилите трябва да бъде > 1.5x109 /l, на тромбоцитите > 100 x 109 /l, хемоглобин > 10,0 g/dL. Радиофармацевтик: Radium (Ra²²³) dichloride Индикаторна активност: 55kBq/kg телесно тегло. Процедура (начин на приложение): бавна, венозна апликация (до 1 минута). Венозният катетър или канюла трябва да се промиват с изотоничен разтвор на натриев хлорид 9mg/ml (0.9%) преди и след инжектиране на радионуклида. Целият курс на лечение включва 6 венозни инжекции, които се аплицират през интервал от 4 седмици. Не се налага хоспитализация. Необходимо е спазване на мерките за радиационна безопасност и лична хигиена.

МЕТАБОЛИТНА ТЕРАПИЯ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Тиреотоксикозата включва група заболявания - най-често Базедова болест, токсичен аденом и токсична полинодозна струма, които се характеризират с повишена секреция на тиреоидни хормони. Жените боледуват 7 пъти по-често от мъжете. Засяга най-често хора на възраст между 20 и 40г. Понастоящем се приема автоимунна генеза на заболяването, с фамилно предразположение. Повишеното производство на тироидни хормони води до повишен тъканен метаболизъм и кислородна консумация. При 70-90% от пациентите има увеличена щитовидна жлеза (гуша), ендокринни очни симптоми (екзофталм), болните са неспокойни, често с тахикардия. Диагнозата се поставя с помощта на хормонални изследвания на серумните нива на TSH, fT4, fT3.
Съществуват три основни лечения на тиреотоксикозата- медикаментозно (с тиреостатици), хирургично и чрез метаболитна радионуклидна терапия.

Метаболитната радионуклидна терапия с 131І се прилага във всички случай, при които медикаментозното/оперативното лечение не е ефективно или болния/лекуващият лекар се отказват от него. Контраиндикации за прилагането му са бременността и кърменето. Има някои данни за увеличение на честотата на раковите заболявания, левкемия и мутации при хора, което налага това лечение да се прилага много внимателно при деца над 10 г. и млади хора, имайки предвид по-голямата чувствителност на детските тъкани и по-голямата продължителност на живот. Непосредствените страничните ефекти от терапията са редки и могат да включват лека отпадналост и сухота в устата. По-съществени са страничните ефекти, предизвикани от отделянето на тиреоидни хормони при деструкцията на жлезата в хода на лечението, поради което лечение се предприема при еутиреоидно или леко хипертиреоидно състояние или след претретиране с други медикаменти.

Обичайната подготовката на пациента за метаболитната терапия е следната:
● Спиране на тиреостатичната терапия 2 - 7 дена преди лечението, в зависимост от използвания тиреостатик.
● Минимум 30 дни преди лечението да не са прилагани йодсъдържащи контрастни рентгенови материи.
● Изключване на седативни и сънотворни или съдържащи йод лекарства.
● Да се изключат йодсъдържащи храни.
● Приемът на йода се провежда на гладно.
● В някои случаи се налага предварително провеждане на сцинтиграфско изследване на щитовидната жлеза за обективизиране на причината за хипертиреоидното състояние (не е необходимо при дифузна хипотиреоидна струма-Базедова болест).

Усложненията от терапията могат да са: хипотиреоидизъм, тиреотоксична криза, преходна левкопения и рядко - радиационен гастрит, паротит, алергични реакции, екзацербация на екзофталма. Хипотиреоидизъм сам по себе си може да се разглежда и като крайна цел на лечението. Прилаганата терапевтична радиоактивност от 131І-натриев йодид се приема през устата като течност или в капсули, най-често е от 185 до 740 MBq и се определя от тежестта на заболяването. При регистриране на мощност на дозата над 40 mSv/h на 1 метър разстояние от пациента същият се хоспитализира. Лечението се счита за ефикасно, когато се постигне елиминиране на хипертиреоидизма (до степен на еутиреоидизъм или хипотиреоидизъм).

Проследяването включва периодично определяне на серумните нива на TSH, fT4, fT3, както и при нужда-сцинтиграфия на щитовидната жлеза.

 

МЕТАБОЛИТНА ТЕРАПИЯ ПРИ БОЛКОВ СИНДРОМ ОТ КОСТНИ МЕТАСТАЗИ 153Sm-EDTMP

Това лечение се прилага при множествени костни метастази с болков синдром от рак на простатата, гърдата, белия дроб и др., неповлияващ се от аналгетици, бифосфонати и лъчелечение /което се назначава при единични метастази/. Препоръчват се радиофармацевтици, които са чисти бета-лъчители, които не облъчват костния мозък с големи дози и рядко имат миелосупресиращ ефект. Основното показание за това лечение е рефрактерна на лечение болка от костни метастази, с постигане на симптоматичен болкоуспокояващ ефект.

Контраиндикации за неговото приложение са:
● детската възраст - при пациенти с данни за сериозен риск за костния мозък и при брой на левкоцитите под 2400 и тромбоцитите под 60 000.
● при компресия от метастаза на гръбначния мозък.
● при пациенти, неповлияни от предходна метаболитна терапия с 89Sr-хлорид или 153SmEDTMP.

Странични ефекти на тази терапия могат да бъдат:
● засилване на болката в първите дни и хематологична токсичност
● тромбоцитопения и левкопения.

Подготовката на пациента включва:
● предварително проведена костна сцинтиграфия.
●спиране на терапията с калциеви продукти /бифосфонати / поне две седмици преди апликацията - тромбоцитен брой по-голям от 60 000, левкоцитен брой > 2400 и хемоглобин >100г/л

Начин на приложение:
Радиоактивността, която се прилага е 2,5 - 3 GBq (37 MBq/kg) за ( 153)Sm-EDTMP чрез бавно венозно инжектиране. При прилагане на (153)Sm EDTMP е възможно да се проведе и скелетна сцинтиграфия с оглед визуализиране разпределението на радиофармацевтика в скелета (наличие и на гама-емисия). Ефективността на лечението се оценява по степента на повлияване на костната болка, както и с серийни провеждани костни сцинтиграфии ако е необходимо. Не се налага хоспитализация. Необходимо е спазване приложение) на мерките за радиационна безопасност и лична хигиена.